昨天，总理在北京谈到医疗卫生改革的事。有媒体的新闻标题为“医疗改革要遵循公益性原则”，似不确切。总理提到国家正在组织研究医疗卫生体制改革方案时，强调的是建设社区医疗卫生服务体系和建立城镇居民基本医疗保险制度从方案设计、制度建立、体系建设都要遵循公益性的原则。而这两项制度只是整个医疗改革的重要组成部分，并非全部。如果要把公益化原则贯彻到整个医疗改革方案的细枝末节中，那么，无异于回到一切改革之前，国家提供产品，国家筹资付费。
不过，再也回不去了。因为需求回不去了。
假设完全免费，试比同样具有公益性特征的教育产品，医疗产品的特殊性一目了然。一个人对教育产品的需求总是受到个人学习兴趣和学习能力的制约，同时，还要考虑学习时间花费的机会成本。显然，教育产品的需求在很多方面都受制于边际效用递减的规律。然而，同一个人对医疗产品的需求呢？任何的身体不适都可以成为一种新产生的需求，随着寿命延长，不适会越来越多，需求也似乎永无止境。更重要的是，成功的治疗，或者说对医疗产品的满意消费会进一步延长寿命，而延长了的寿命一定会产生更多的需求。也就是说，对医疗产品的需求和消费在相互加强。可能，对医疗产品的需求而言，惟一真正支持边际效用递减的只有人终有一死的生理基础，而科学进步正在令这种递减的速度变慢。(当然，在这里我没有考虑哲学、宗教、文化对死亡观念的影响。)
权威数据显示，1978年至2003年间，癌症等需长期治疗、花费高昂的疾病成为中国医疗系统最大的负担，取代了肺结核等传染性疾病。寿命延长形成的需求比过去任何时候都多，却很可能比将来任何时候都少，医疗资源相形稀缺。而在分配稀缺资源的问题上，公益性原则常常手足无措，就像古老伦理问题中，那个站在河边看老娘、老婆在水中渐渐下沉的男人。
另一方面，在半市场化的环境中，不恰当地运用公益性原则，效果可能相反。现行医疗体制已经证明了这一推论。以医疗费用大幅上升为例，其根本原因之一，就是政府出于公益性原则干预价格。为了保证低收入居民看得起病，通过规定价格上限，政府把基本药物和治疗手段的价格压低到市场价以下。这样，医院承受了相当损失。于是，政府又允许医院从规定之外的诊疗项目中盈利。结果，先进的诊断设备带来了昂贵的诊断方法，新研发的进口药品带来了高价药方。
在整个医疗改革中，公益性当然是要优先考虑的。但在制度设计时，政府的经济实力限制了公益性原则水银泄地式地运用。可操作的方案，一定是通过对医疗产品的区分，让公益性原则和市场化改革发挥各自的作用。
(编辑： 枕戈 )